El hígado graso es una condición frecuente en los pacientes con infección por VIH bajo terapia antirretroviral. Esta condición puede ser el inicio de enfermedades hepáticas progresivas con mayor riesgo de complicaciones asociadas y mortalidad como sucede con la esteatohepatitis no alcohólica, la cirrosis hepática y finalmente con el hepatocarcinoma.
Según la OMS, los países en desarrollo están viendo una creciente población con obesidad y los pacientes VIH no son la excepción a esta tendencia como ya ha sido descrito en China, India y en algunos países del África Subsahariana. Lo anterior determina la presencia de uno de los principales factores de riesgo para la aparición de hígado graso en los pacientes seropositivos, junto a condiciones incluidas dentro de la definición de síndrome metabólico (resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión arterial) siendo el riesgo de tener éste síndrome casi del doble comparado con personas seronegativas. Otros factores asociados son los medicamentos, describiéndose asociación con amiodarona, metotrexate, tamoxifeno, ácido valpróico y esteroides, al igual que con antirretrovirales como didanosina, estavudina y otros en relación a la lipodistrofia como AZT y EFV por los subsecuentes efectos en dislipidemia y resistencia a la insulina.
La progresión de la fibrosis hepática está en relación con la edad avanzada, enzimas hepáticas elevadas, cargas virales altas y el tiempo de exposición a antirretrovirales como ddI, d4T y AZT. Aunque el diagnóstico definitivo es histopatológico, para países en desarrollo, a pesar de las limitaciones del escenario, se recomienda un abordaje clínico y bioquímico en el diagnóstico presuntivo de esta condición. Se han sugerido para población VIH, algoritmos o fórmulas como el Hepatic Steatosis Index, Lipid accumulation product y el Framingham Steatosis Index. Los estudios de imagen como el ultrasonido hepático sigue siendo la opción más utilizada en la tamización para hígado graso.
Las modificaciones del estilo de vida y la alimentación saludable se describen como las principales intervenciones en el tratamiento del hígado graso al igual que las medidas específicas para cada una de las alteraciones metabólicas concomitantes. El tratamiento farmacológico está reservado para pacientes con hígado graso y fibrosis significativa, siendo recomendado por la Comunidad Europea el uso de glitazonas y/o vitamina E.
Los desafíos para la región se presentan como los aspectos relacionados con la terapia antirretroviral, aunque se ofrece mucho TDF como primera línea, no existe un acceso uniforme a TAF o ABC por su costo y se continúan esquemas ARV con AZT, ddI y d4T. Otro punto es el diagnóstico de la enfermedad hepática tardíamente puesto que no hay un análisis de costo-efectividad de tamización con pruebas de funcionamiento hepático para hígado graso y enfermedad hepática relacionada al VIH. Bajo estos determinantes, se propone la tamización a pacientes con diagnóstico reciente de VIH utilizando una metodología costo-efectiva además de amplia distribución como es el ultrasonido hepático y enfocar el manejo con medidas no farmacológicas para hígado graso y vigilar la progresión de fibrosis en la enfermedad hepática establecida.
Referencias:
- Kapoor N, Audsley J, Rupali P y cols. A gathering storm: HIV infection and nonalcoholic fatty liver disease in low and middle-income countries.